カウンセリング予約

ご予約は、お電話（0120-666-465）または下記フォームから送信してください。

こちらのご予約フォームはご新規の方のみとなっております。 確定した予約のキャンセルをされる場合には、お手数ですが必ずお電話にてお願いします。

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服用中のお薬必須 お薬により施術できない場合がございます。
お電話番号必須
メールアドレス必須 携帯電話のメールを使用される方は、ドメイン指定受信を解除するか「@re-anne.jp」からのメールを受信できるよう予め設定をして下さい。
ご希望の診断・治療必須










カウンセリング日時必須

年月日

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未成年・高校生の方の来院必須

当院は18歳未満の方お一人でのカウンセリングが出来ません。18歳未満の方は親権者御同伴又は以下の同意書をダウンロードの上、ご記載ご持参の上ご来院ください。

同意書をダウンロードする

チェックボックスにチェックをしてください。
施術をお受けすることが出来ない患者様必須

下記に該当する方は施術をお受けすることが出来ません。
悪性疾患で治療中（抗がん剤、免疫抑制剤）、てんかんで内服治療中、小学生以下、大量ステロイド内服中、全ての手術後1週間、主治医に禁止されている場合、金属の糸を皮下に入れている方

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